Jak wygląda zapłodnienie in vitro, czyli czego nie powiedzą Ci w klinice płodności?

Bezskutecznie staracie się o dziecko i chcecie zdecydować się na zapłodnienie in vitro, ale nie wiecie, jak przebiega procedura? Wokół zapłodnienia pozaustrojowego narosło wiele mitów i niedomówień, które wyjaśniamy.

Z artykułu dowiesz się, jak krok po kroku wygląda proces zapłodnienia in vitro, dlaczego procedura jest w pełni bezpieczna i tego, że nie da się pomylić pobranych komórek.

Procedura zapłodnienia in vitro jest dokładnie przebadana przez niezależne ośrodki badawcze na całym świecie. Mimo tego wciąż pojawiają się niedopowiedzenia związane ze skutecznością i bezpieczeństwem tego rodzaju leczenia niepłodności.

Stymulacja hormonalna, stosowana w ramach procedury, nie obniża rezerwy komórek jajowych pacjentek i nie przyspiesza występowania menopauzy.

Przy zapłodnieniu pozaustrojowym do stymulacji używa się gonadotropin, które działają tylko i wyłącznie w obrębie jajników i pobudzają komórki gotowe do wzrostu w danym cyklu.

Bezpieczeństwo procedury zapłodnienia in vitro

Przy zapłodnieniu in vitro bezpieczeństwo pacjentki jest celem nadrzędnym. Tu nie ma miejsca na kompromisy. W Klinice Płodności Zięba ściśle stosujemy się do zapisów określonych w ustawie z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności.

Prawo dokładnie opisuje, jak oznaczać gamety (oocyt i plemnik) oraz zarodki, aby nie doszło do pomyłki.

System obowiązujący w naszej klinice został zatwierdzony przez Ministerstwo Zdrowia (MZ), a dodatkowo potwierdzony certyfikatem jakości ISO.

• 

• 

• 

• 

Wybierając miejsce leczące niepłodność, w pierwszej kolejności trzeba wybrać tę klinikę, która jest zatwierdzona przez MZ i podlega ścisłej kontroli.

Następnym kryterium jest zespół doświadczony w pełnym spektrum medycyny reprodukcyjnej: ginekologii, endokrynologii, położnictwa, ginekologii chirurgicznej, immunologii, zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro), a także żywienia i psychologii.

Poza tym placówka powinna wspierać swoich pacjentów na każdy etapie leczenia i każdego traktować indywidualnie.

Procedury bezpieczeństwa przy procedurze zapłodnienia in vitro

W Klinice Płodności Zięba stosujemy skuteczne procedury bezpieczeństwa, dzięki którym niemożliwe jest pomylenie komórek, np. wykorzystanie do zabiegu komórek pobranych od innego pacjenta.

Kontrola odbywa się na kilku poziomach:

• W proces identyfikacji pacjentów zaangażowanych jest wiele osób jednocześnie — recepcja, położna, pracownik laboratorium i sam lekarz.
• Nadajemy niepowtarzalne oznakowanie komórkom rozrodczym i zarodkom pochodzącym od danych pacjentów. Każdy materiał mający bezpośredni kontakt z komórkami rozrodczymi/zarodkami musi być każdorazowo oznakowany.
• Oznakowanie powiązane jest z dokumentacją medyczną, w tym raportami opisującymi każdy etap postępowania z komórkami rozrodczymi/zarodkami. Przed przystąpieniem do pracy z komórkami rozrodczymi/zarodkami dokumenty i materiały jednorazowe są porównywane i weryfikowane.
• Stosujemy dodatkowe procedury zapewniające bezpieczeństwo, np. bezwzględny zakaz pracy na jednym stanowisku z komórkami/zarodkami/materiałami jednorazowymi pochodzącymi (lub przeznaczonymi) od więcej niż jednej pary pacjentów. Nie ma możliwości, aby na jednym stanowisku znajdowały się np. zarodki dwóch par.
• „Double Check”, czyli weryfikacji tego, co się robi w laboratorium, przez 2 osoby. Zwłaszcza w tzw. momentach krytycznych, np. połączenie gamet, transfer, mrożenie. Jeden z embriologów przygotowuje materiał i sprawdza, czy zgadza się z dokumentacją medyczną, a drugi weryfikuje, czy wykonuje to poprawienie i czy dane się zgadzają.

Ile można zapłodnić komórek przy zapłodnieniu pozaustrojowym?

Zgodnie z zapisami zawartymi w ustawie z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności przy zapłodnieniu pozaustrojowym można zapłodnić maksymalnie 6 komórek jajowych. W niektórych sytuacjach dopuszcza się zapłodnienie większej liczby komórek:

• gdy pacjentka ukończyła 35 rok życia,
• gdy przeprowadzono już wcześniej dwie procedury zapłodnienia pozaustrojowego zakończone niepowodzeniem (brakiem ciąży),
• gdy istnieje choroba współistniejąca z niepłodnością, będąca wskazaniem do zapłodnienia większej ilości oocytów.

Grupy leków stosowanych przy zapłodnieniu in vitro

Zastanawiasz się, jakie leki będziesz musiała przyjmować przy zapłodnieniu in vitro?

Szczegółowy plan leczenia jest ustalany indywidualnie, ale jest kilka grup najpopularniejszych preparatów, które współcześnie wykorzystuje się, aby podnieść skuteczność procedury.

Gonadotropiny

Podawane codziennie, wzmacniają sygnał z przysadki mózgowej i stymulują wzrost pęcherzyka w mechanizmie bezpośrednim. Podawanie gonadotropin ma na celu spowodowanie wzrostu pojedynczego pęcherzyka i/lub większej ilości pęcherzyków.

Efekt działania tej grupy leków stosowanych przy zapłodnieniu pozaustrojowym jest uzależniony od indywidualnej odpowiedzi organizmu kobiety. Standardowo ludzka gonadotropina kosmówkowa (ang. human chorionic gonadotropin, hCG) naturalna lub modyfikowana podawana jest bardzo często, aby wywołać owulację w cyklach stymulowanych, ale też naturalnych.

Działanie gonadotropin coraz częściej wykorzystywane jest w leczeniu zaburzeń hormonalnych oraz niepłodności spowodowanej czynnikiem męskim.

Analogi GnRh

Analogi GnRh stosuje się w protokołach stymulacji przy zapłodnieniu in vitro. Najczęściej wykorzystywany jest efekt dużej dawki analogu, co polega na destabilizacji przysadki mózgowej — uniewrażliwienia tego gruczołu. W efekcie zostaje wyciszone zaplecze hormonalne przysadki i zmniejszone stężenie hormonów, które przysadka pobudza. Lekarz może indywidualnie ustalić cykl stymulacji w protokole długim.

W ostatnich latach analogi, w pojedynczej dawce, często są wykorzystywane do stymulacji dojrzewania oocytów w procedurze in vitro u pacjentek zagrożonych zespołem hiperstymulacji. Stosuje się je też w protokole podwójnym u pacjentek tzw. słabo odpowiadających, u których zwykle jest zmniejszona rezerwa jajnikowa.

Analogi GnRh są niezawodne w leczeniu endometriozy. W leczeniu tej choroby wykorzystuje się efekt blokowania wydzielania gonadotropin, a przez to brak stymulacji jajnika i wydzielania estrogenów. Dzięki temu nie stymulujemy ognisk endomitozy i hamujemy możliwość powstania nowych.

Antagoniści GnRh

Działanie antagonistów GnRg jest wykorzystywane przy protokole krótkim zapłodnienia pozaustrojowego. Leki te rozłączają sprzężenie zwrotne z jajnikiem, co umożliwia wykonanie stymulacji więcej niż jednego pęcherzyka w cyklu naturalnym pacjentki.

Wprowadzenie antagonistów GnRh daje możliwość bezpieczniejszego leczenia kobiet, które cierpią na zespół policystycznych jajników. Zwiększa się też szansa stymulacji pęcherzyka u pacjentek ze zmniejszoną rezerwą jajnikową.

Inhibitory receptora estrogenowego

Inhibitory receptora estrogenowego, to inaczej blokery receptora estrogenowego. W leczeniu wykorzystuje się możliwość zablokowania receptorów estrogenowych w przysadce mózgowej. Dzięki czemu uzyskujemy nadmierną stymulacją gonadotropinami przysadkowymi i dodatkową stymulację nowych pęcherzyków.

Występuje jednak działanie niepożądane, czyli blokowanie receptorów estrogenowych w innych miejsca u kobiety np. w błonie śluzowej jamy macicy, co może przyczynić się do trudności w zagnieżdżeniu zarodka.

Inhibitory aromatazy

Inhibitory aromatazy mają podobne działanie do inhibitorów receptora estrogenowego, ale poprzez zmniejszenie produkcji estrogenów.

W ostatnich latach odnotowano zwiększoną skuteczność tych leków niż inhibitorów receptora estrogenowego, prawdopodobnie z powodu zdecydowanie bardziej przyjaznego działania w stosunku do endometrium (błony śluzowej jamy macicy).

Metformina

Metforminę stosuje się w leczeniu cukrzycy. Obecnie używa się jej również przy leczeniu hiperinsulinemii i insulinooporności tkankowej w zespole policystycznych jajników. Działanie leku polega na zwiększeniu wrażliwości na insulinę.

Jak krok po kroku wygląda procedura zapłodnienia pozaustrojowego?

Krok I — Pobranie oocytów

Pierwszym krokiem do uzyskania zarodków w laboratorium IVF jest pobranie komórek jajowych (oocytów).

Podczas punkcji lekarz pobiera z pęcherzyków jajnikowych płyn pęcherzykowy — to w nim znajdują się oocyty — a następnie umieszcza go w specjalnie przygotowanych probówkach.

Probówki możliwie szybko trafiają do embriologa, który przeszukuje je przy użyciu mikroskopu o niewielkim powiększeniu i pobiera komórki.

Pobrane komórki jajowe znajdują się w otoczeniu komórek ziarnistych i tworzą tzw. kumulus, którego wielkość i wygląd zależą od stadium dojrzałości oocytu.

Nie wszystkie oocyty mają szansę na zapłodnienie, bo muszą one osiągnąć odpowiednie stadium dojrzałości. Dzięki stymulacji hormonalnej wzrasta więcej pęcherzyków jajnikowych niż w naturalnym cyklu menstruacyjnym. Dlatego też często poza komórkami w stadium odpowiednim do zapłodnienia (MII), uzyskuje się kilka komórek niedojrzałych (GV, MI) i/lub zdegenerowanych.

Krok II — Zygota (dzień 1)

Po 16-20 godzinach od momentu połączenia gamet w laboratorium ocenia się, czy zapłodnienie pozaustrojowe było skuteczne. W prawidłowo zapłodnionym oocycie, czyli w zygocie, da się zaobserwować dwa przedjądrza (żeńskie i męskie) oraz dwa ciałka kierunkowe.

Przedjądrza pochodzą z:

• jądra komórki jajowej — żeńskie,
• jądra plemnika — męskie.

Po połączeniu się (fuzji) przedjądrzy, czyli kariogamii, powstaje jądro zygoty.

Czasem zapłodnienie przebiega nieprawidłowo i liczba przedjądrzy jest nieprawidłowa — jest ich za dużo lub zbyt mało. Przy ocenie zygot bierze się również pod uwagę ich wygląd, wielkość i położenie oraz rozmieszczenie ciałek kierunkowych.

Krok III — Pierwsze podziały zarodka: bruzdkowanie (dzień 2 i 3)

Jeżeli po zapłodnieniu wszystko przebiega prawidłowo, zygota powinna zacząć się dzielić.

Od pierwszego podziału na dwie komórki, zygota staje się zarodkiem. Komórki zarodka nazywamy blastomerami. Następnie embriolog obserwuje rozwój zarodków i ocenia, czy wszystko jest w porządku. Jeśli wzrost następuje zgodnie z przyjętymi normami, zarodek jest uznawany za dobrze rokujący. W przypadku zauważalnych odstępstw można podejrzewać, że potencjał rozwojowy zarodka, czyli szansa na zagnieżdżenie się w macicy i ciążę, jest obniżony.

Oceniając zarodek, bierze się pod uwagę kilka parametrów:

1. Tempo i sekwencja podziałów komórkowych oceniane są w określonych przedziałach czasowych. Ogólnie rzecz biorąc, zarodek w drugim dniu rozwoju powinien składać się z 2 do 4 blastomerów, a w trzecim dniu z 6 do 8 blastomerów.
2. Obecność fragmentacji małych, bezjądrzastych fragmentów komórkowych poza blastomerami. Im wyższy jest stopień fragmentacji, tym gorsze rokowania dla rozwoju zarodka.
3. Wielkość i ułożenie blastomerów – wielkość komórek powinna być adekwatna do ich liczby.
4. Obecność cech wielojądrowości. Obecność więcej niż jednego jądra zaobserwowana w komórkach zarodka w drugim dniu jest cechą rokującą niekorzystnie dla jego rozwoju.

Krok IV — Morula (dzień 4)

Po osiągnięciu stadium 8 komórek podziały komórkowe trwają nadal i prowadzą do powstawania coraz większej liczby blastomerów. W czwartym dniu powinna rozpocząć się kompaktacja. To proces, który polega na zlewaniu się błon komórkowych blastomerów. Granice pomiędzy poszczególnymi komórkami przestają być wyraźnie widoczne.

W efekcie kompaktacji powstaje morula, czyli przejściowe stadium zarodka, poprzedzające stadium blastocysty. Najlepiej rokują zarodki, które stadium moruli osiągają w czwartym dniu rozwoju.

Według kryteriów zalecanych przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE), zarodki w czwartym dniu ocenia się w skali trzystopniowej, w zależności od stopnia kompaktacji blastomerów.

Krok V — Blastocysta (dzień 5-6)

Ostatnim stadium rozwoju zarodkowego możliwym do osiągnięcia w warunkach in vitro, czyli w laboratorium poza organizmem kobiety, jest blastocysta.

Blastocysta powstaje, gdy między blastomerami tworzą się przestrzenie wypełniające się płynem. Wraz z mijającym czasem i rozwojem blastocysty, przestrzeń wypełniona płynem (blastocel) coraz bardziej zwiększa swoją objętość.

W miarę powiększania się blastocelu dochodzi do skupienia się blastomerów na jednym z biegunów. Tworzy się węzeł zarodkowy (embrioblast), z którego powstanie właściwy zarodek. Pozostałe blastomery przemieszczają się na obwód i tworzą warstwę spłaszczonych komórek trofoblastu, z którego powstanie łożysko.

Blastocel dalej zwiększa swoją objętość, zarodek staje widocznie większy niż wcześniej, a jego otoczka coraz cieńsza. W miarę upływu czasu blastocysta zaczyna się wykluwać — w otoczce pojawia się pęknięcie, przez które zarodek się z niej wydostaje.

Po wydostaniu się z otoczki zarodek jest gotowy do implantacji w jamie macicy. Z komórek trofoblastu zostają uwolnione enzymy niszczące nabłonek śluzówki jamy macicy, a blastocysta wnika w głąb endometrium, skąd zarodek czerpie substancje odżywcze.

Krok VI — Ocena zarodków

Istnieje wiele umownych systemów zapisywania oznaczeń dotyczących jakości zarodków. W Klinice Płodności Zięba stosujemy kryteria zalecane przez PTMRiE, według których do opisu rozwoju zarodka stosuje się symbole literowe i liczbowe.

Opis zarodków znajdujących się na etapie bruzdkowania, czyli w drugiej i trzeciej dobie rozwoju ma postać cl x.y, gdzie:

• „cl” to skrót oznaczający zarodek w początkowym etapie rozwoju (z ang. cleavage),
• „x” określa liczbę komórek zarodka,
• „y” to liczba mówiąca o jakości zarodka, określanej na podstawie wielkości blastomerów, stopnia fragmentacji i obecności cech wielojądrowości.

Zarodek „dobry” będzie miał oznaczenie: cl x.1, „średni”: cl x.2, natomiast „słaby”: cl x.3.

Oznaczenie dotyczące zarodków w stadium blastocysty ma postać bl.x.y.z, gdzie:

• „bl.” oznacza zarodek w stadium blastocysty,
• „x” to liczba od 1 do 6 mówiąca o wielkości blastocelu, czyli dojrzałości blastocysty,
• „y” to liczba od 1 do 3, mówiąca o wyglądzie embrioblastu,
• „z” to liczba od 1 do 3, mówiąca o wyglądzie trofoblastu.

Należy jednak pamiętać, że tych kryteriów nie można traktować jako jednoznacznych prognostyków szans na uzyskanie ciąży. Dopóki zarodek jest oceniany jako zachowujący potencjał rozwojowy, dopóty ma szansę na implantację w jamie macicy i dalszy prawidłowy rozwój.

Transfer zarodka uznanego za “słaby” i teoretycznie mający mniejsze szanse rozwojowe, wielokrotnie prowadził do ciąży i kończył się udanym porodem. Jednocześnie dobrze rokujący zarodek nie daje pełnej gwarancji na powodzenie leczenia.

Po której procedurze zapłodnienia in vitro powinnam odpuścić?

Pary, które podejmują decyzję o leczeniu pozaustrojowym, powinny pamiętać, że nawet w cyklu naturalnym nie każda próba zajścia w ciążę kończy się sukcesem.

U osób z problemem niepłodności, szczegółowa diagnostyka jest kluczowym elementem, który podnosi skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego, dlatego warto dobrze się przygotować do samej procedury.

Co więcej, pierwsza próba zapłodnienia in vitro też bardzo często jest traktowana diagnostycznie, bo lekarz ma wtedy szansę jeszcze lepiej poznać przyczyny niepłodności i dobrać odpowiednie leczenie.

Dlatego nie można jednoznacznie odpowiedzieć, ile powinno być procedur zapłodnienia pozaustrojowego i po którym razie zrezygnować. Lepiej skupić się na planie działania, który będzie zbudowany w oparciu o przyczyny niepłodności, co robimy w Klinice Płodności Zięba.

Procedura zapłodniania pozaustrojowego to bezpieczna metoda leczenia niepłodności. Polskie prawo jasno opisuje zasady postępowania, więc wybierając klinikę płodności, należy zdecydować się na taką, której funkcjonowanie zatwierdziło Ministerstwo Zdrowia. To daje pewność, że nasze komórki nie zostaną pomylone, a leczenie przebiegnie z najwyższą możliwą skutecznością i w odpowiednich warunkach.