---

Zapłodnienie in vitro (IVF)

Zapłodnienie in vitro (IVF) w Klinice Płodności Zięba

Zapłodnienie in vitro to temat, który w naszym kraju nadal budzi sporo kontrowersji. Dla wielu osób jest to jednak jedyna szansa, by zostać rodzicami. Na początku lipca 2018 roku ESHRE, czyli European Society of Human Reproduction and Embryology – stowarzyszenie naukowe, które powołano w 1985 roku, aby promować edukację na temat wspomaganej reprodukcji i rozwijać w tej dziedzinie badania – poinformowało, że dzięki IVF od 1978 roku urodziło się 8 milionów dzieci. Oznacza to, że miliony osób, które straciły już nadzieję na posiadanie dziecka, obecnie mogą cieszyć się rodzicielstwem i obserwować każdego dnia, jak rozwija się ich pociecha.

Na czym polega zapłodnienie in vitro (IVF)?

Zapłodnienie in vitro (łac. in vitro, dosł. „w szkle”) to połączenie komórki jajowej z plemnikiem w warunkach laboratoryjnych, poza organizmem kobiety. Procedura zapłodnienia pozaustrojowego rozpoczyna się od stymulacji hormonalnej mającej na celu pobudzenie wzrostu więcej niż jednego pęcherzyka. Kolejnym etapem jest pobranie komórek jajowych i połączenie ich z plemnikami poza organizmem kobiety. Uzyskane w ten sposób zarodki umieszcza się w macicy, gdzie po pewnym czasie następuje ich zagnieżdżenie w błonie śluzowej i rozpoczyna się pierwszy etap ciąży.

Kiedy zdecydować się na zapłodnienie in vitro?

Leczenie metodą in vitro jest pierwszym wyborem u par, u których stwierdzono:

• nieodwracalnie uszkodzenie jajowodów lub brak jajowodów,
• umiarkowaną i zaawansowaną endometriozę III i IV stopnia,
• poważny czynnik męski: przy ciężkiej oligoasthenozoospermii (niska ilość plemników w spermie), oligozoospermii, astenozoospermii lub azoospermii (brak plemników w spermie) przy zachowanej spermatogenezie.

Inne wskazania to:

• umiarkowany czynnik męski,
• endometrioza I i II stopnia,
• niepłodność idiopatyczna, czyli niewyjaśnionego pochodzenia,
• czynnik jajowodowy,
• zaburzenia jajeczkowania,
• odroczona płodność ze wskazań lekarskich postępujące niszczenie jajników, inne leczenie uszkadzające jajniki),
• nosicielstwo zmian genetycznych recesywnych przez obu partnerów powodujących ciężkie, nieodwracalne wady lub choroby u potomstwa,
• nosicielstwo chorób wirusowych u partnera

Rodzaje in vitro

Medycyna, a wraz z nią leczenie niepłodności to gałąź nauki, która stale się rozwija. Wprowadzane są nowe metody, dzięki którym coraz więcej par, mimo niesprzyjających czynników biologicznych, ma szansę zostać rodzicami. Wybór odpowiedniego rodzaju leczenia warto skonsultować z lekarzem, który doradzi, która metoda będzie najlepsza i da największą szansę na prawidłową ciążę oraz narodziny zdrowego dziecka.

Zapłodnienie in vitro – IVF

In Vitro Fertilisation, czyli dosłownie “zapłodnienie w szkle” to nazwa, która przylgnęła na stałe do ogólnego określenia metody leczenia niepłodności, polegającej na zapłodnieniu pozaustrojowym oraz wprowadzeniu zarodka do organizmu kobiety. Jednak IVF to również nazwa konkretnej techniki in vitro, znanej również jako klasyczne zapłodnienie pozaustrojowe. IVF jest najbardziej zbliżone do zapłodnienia w warunkach naturalnych.  Polega na inkubacji komórek jajowych z uprzednio przygotowaną zawiesiną plemników. Dzięki odpowiednio dobranym i kontrolowanym warunkom inkubacji oraz zastosowaniu specjalnego podłoża hodowlanego możliwe jest połączenie męskich i żeńskich komórek rozrodczych. Plemniki samodzielnie pokonują barierę, składającą się z komórek ziarnistych i docierają do oocytu, gdzie jeden z nich łączy się z osłonką przejrzystą i dociera do wnętrza komórki jajowej, wskutek czego następuje proces rozwoju zarodka. Do zastosowania metody IVF niezbędne są odpowiednie parametry nasienia.

Zapłodnienie pozaustrojowe ICSI

Zapłodnienie ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) polega na wyselekcjonowaniu pojedynczego plemnika z nasienia i wprowadzeniu go bezpośrednio do wnętrza oocytu, oczyszczonego z otaczających go komórek ziarnistych. Procedura przeprowadzana jest przy użyciu mikroskopu oraz systemu do mikromanipulacji. Najpierw wybrany plemnik jest unieruchamiany i umieszczany wewnątrz mikropipety iniekcyjnej. Przy jej pomocy przekłuwa się otoczkę i wprowadza plemnika do wnętrza oocytu.

Zapłodnienie pozaustrojowe ICSI ze względu na procedurę postępowania jest świetnym rozwiązaniem w przypadku:

• wcześniejszego niepowodzenia leczenia przy zastosowaniu klasycznego zapłodnienia, również w przypadku niskiego odsetka zapłodnień lub całkowitego ich braku.
• niepłodności w wyniku czynnika męskiego.
• obecności przeciwciał przeciwplemnikowych.
• niskiej rezerwy jajnikowej, z powodu której została pobrana niewielka liczba oocytów.

Zapłodnienie pozaustrojowe IMSI

Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection, czyli w skrócie zapłodnienie IMSI jest modyfikacją metody ICSI. Jego przebieg jest bardzo podobny, jednak plemnik, który wprowadza się do oocytu, jest znacznie staranniej wyselekcjonowany z męskiego materiału genetycznego. Plemnik wybierany jest pod specjalnym mikroskopem, który powiększa obraz ponad sześć tysięcy razy. Tak duże powiększenie sprawia, że możliwe jest przeprowadzenie bardziej szczegółowej analizy morfologicznej plemników oraz dokładniejsza selekcja pod kątem ruchliwości i morfologii męskiej komórki rozrodczej, wprowadzonej następnie do oocytu.

Metoda IMSI stosowana jest w przypadku:

• powtarzających się niepowodzeń procedury ICSI, zarówno w przypadku braku blastocyst w przedłużonej hodowli zarodków, ich niskiego odsetka, jak i w przypadku niepowodzenia implantacji lub poronień.
• znaczącego obniżenia parametrów nasienia (czynnik męski).

Zapłodnienie pozaustrojowe PICSI

PICSI (Physiological Intracytoplasmic Sperm Injection) to kolejna modyfikacja zapłodnienia pozaustrojowego metodą ICSI. Standardowa ocena budowy i ruchliwości plemnika w niektórych przypadkach może być niewystarczająca, gdyż nie pozwala jednoznacznie wyeliminować gamet męskich z nieprawidłowym zestawem chromosomów (aneuploidią), dużą fragmentacją DNA lub niedojrzałą cytoplazmą. Metoda PICSI pozwala na weryfikację plemników pod kątem oceny ich zdolności do wiązania się z hialuronianem, czyli substancją, która naturalnie występuje w zewnętrznych warstwach otoczki oocytu. Taka selekcja umożliwia wybór dojrzałych komórek rozrodczych oraz funkcjonalnych, które cechują się dobrą integralnością chromatyny plemnikowej, czyli informacji genetycznej, przekazywanej na kolejne pokolenia. Zastosowanie procedury PICSI zwiększa szansę na uzyskanie zapłodnień i prawidłowych zarodków, a także obniża ryzyko poronienia.

Wskazaniem do zapłodnienia pozaustrojowego PICSI jest:

• powtarzające się niepowodzenia procedury IVF lub ICSI, w tym niepowodzenia implantacji i poronienia.
• nieprawidłowe wyniki w badaniu fragmentacji chromatyny plemnikowej.
• nieprawidłowy wynik testu HBA.
• czynnik męski, m.in. teratozoospermia oraz ciężka asthenozoospermia.

Przebieg zapłodnienia in vitro – cztery fazy klasycznego IVF

lasyczne zapłodnienie in vitro (IVF) można podzielić na cztery fazy:

• Stymulacja hormonalna,
• Pobranie dojrzałych komórek jajowych w czasie punkcji,
• Zapłodnienie (połączenie) komórki jajowej z plemnikiem w warunkach laboratoryjnych (poza organizmem kobiety),
• Embriotransfer, czyli umieszczenie zarodków w macicy.

I faza

Pierwsza faza to stymulacja hormonalna przyszłej mamy. Każda kobieta rodzi się z określoną liczbą komórek jajowych, zamkniętych w pęcherzykach Graafa w obu jajnikach. Gdy oocyt dojrzewa, pęka otoczka pęcherzyka jajnikowego, a komórka jajowa jest uwalniana do jajowodu, by przemierzyć nim drogę do macicy. Celem stymulacji hormonalnej jest regulacja poziomu hormonów w organizmie, które przyspieszają dojrzewanie oocytów. Taka procedura pozwala na pobranie większej liczby komórek jajowych, dzięki czemu zwiększają się szanse na uzyskanie prawidłowego zarodka i zajście w ciążę.

Stymulacja polega na przyjmowaniu odpowiednich dawek leków hormonalnych, dobieranych indywidualnie przez lekarza. Są one podawane w postaci zastrzyków podskórnych, wykonywanych zawsze o tej samej porze dnia, wyznaczonej podczas konsultacji. Po odpowiednim przeszkoleniu pacjentka może je wykonywać samodzielnie w domu. Przyjmowanie leków może wywołać skutki uboczne w postaci plamienia lub nawet krwawienia. Jest to dość częsta reakcja organizmu – jednakże nie warto bagatelizować problemu i wszystkie niepokojące objawy należy skonsultować z lekarzem prowadzącym. Podczas indukcji owulacji wizyty w klinice wyznaczane są co kilka dni. Podczas badania USG lekarz sprawdza wzrost pęcherzyków jajnikowych. Niekiedy wymagane jest również pobranie krwi, w celu oznaczenia poziomu hormonów w organizmie. O zakończeniu stymulacji decyduje lekarz, gdy pęcherzyki jajnikowe osiągną oczekiwaną wielkość, świadczącą o dojrzałości zawartych w nich oocytów.

II faza

Druga faza to pobranie dojrzałych komórek jajowych w czasie punkcji. Zabieg wykonywany jest pod kontrolą USG w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Z tego względu pacjentka, która zgłasza się do kliniki, powinna być na czczo. Zabronione jest spożywanie posiłków, picie oraz żucie gumy na minimum 6 godzin przed zabiegiem. Pobieranie oocytów odbywa się drogą przezpochwową i trwa ok. 15-20 minut. Po zabiegu odbywa się wizyta lekarska, podczas której lekarz informuje o liczbie pobranych komórek jajowych oraz dalszym postępowaniu po punkcji.

Na tym etapie pobierane jest również nasienie od partnera. Próbka trafia bezpośrednio do laboratorium, gdzie następuje preparatyka nasienia, czyli selekcja plemników pod kątem ich morfologii oraz żywotności. Do zapłodnienia in vitro można również skorzystać z zamrożonego wcześniej nasienia lub nasienia anonimowego dawcy.

III faza

Kolejnym etapem procedury in vitro jest zapłodnienie komórki jajowej w warunkach laboratoryjnych. W tym celu wybiera się maksymalnie sześć oocytów, które charakteryzują się odpowiednią dojrzałością oraz budową. Następnie są one umieszczane w specjalnym inkubatorze, który zapewnia odpowiednie warunki, jak najbardziej zbliżone do naturalnych. W nim zachodzą dalsze podziały komórkowe oraz rozwój zarodków. Wszystko odbywa się pod czujnym okiem embriologa, który następnie wybiera najlepsze zarodki do transferu.

IV faza

Transfer następuje najczęściej w trzeciej lub piątej dobie od zapłodnienia. W krajach europejskich zalecany jest transfer jednego lub dwóch zarodków. Ostateczna decyzja o ich liczbie podejmowana jest w porozumieniu z lekarzem na podstawie stanu zdrowia i rokowań pacjentki. Zabieg wykonywany jest przez pochwę przy użyciu katetera, czyli miękkiego i elastycznego przewodu. Transfer zarodków trwa około 10-15 minut.

Po transferze dla wielu par zaczyna się najtrudniejszy etap, którym jest czas oczekiwania na wynik testu ciążowego. Rozwój ciąży w organizmie pacjentki potwierdza się na podstawie badania Beta hCG po upływie 11 dni od transferu zarodków. W tym czasie należy zrezygnować ze wzmożonego wysiłku fizycznego oraz powstrzymać się od aktywności seksualnej.

Bezpieczeństwo przy procedurze zapłodnienia in vitro

W Klinice Płodności Zięba bezpieczeństwo naszych pacjentów jest celem nadrzędnym, dlatego ściśle stosujemy się do zapisów ustawy z dnia 25 czerwca 2015 roku o leczeniu niepłodności. Nasz system bezpieczeństwa potwierdza certyfikat jakości ISO. Został on również zatwierdzony przez Ministerstwo Zdrowia. Kontrola bezpieczeństwa odbywa się na kilku poziomach:

• identyfikacja pacjentów – w proces identyfikacji angażujemy wiele osób niezależnie. Weryfikację tożsamości przeprowadza recepcja, pracownik laboratorium, lekarz oraz położna.
• Komórki rozrodcze i zarodki pochodzące od poszczególnych pacjentów mają nadane niepowtarzalne oznakowanie, powiązane z dokumentacją medyczną. Każdy etap postępowania z komórkami rozrodczymi i zarodkami rozpoczyna się od porównania i weryfikacji, a jego procedura szczegółowo raportowana do dokumentacji.
• Na jednym stanowisku w laboratorium znajduje się każdorazowo materiał biologiczny od tylko jednej pary. Dzięki temu niemożliwe jest pomieszanie zarodków i komórek rozrodczych od różnych dawców.
• Każdy etap pracy w laboratorium jest podwójnie weryfikowany, zwłaszcza w czasie połączenia gamet, przygotowania zarodków do transferu czy zamrożeniu ich na przyszłość. Jeden z embriologów przygotowuje materiał, sprawdzając jego zgodność z dokumentacją medyczną. W tym samym czasie drugi weryfikuje poprawność przeprowadzanej procedury i sprawdza zgodność danych.

Takie postępowanie gwarantuje poprawność wykonywanych działań oraz wyklucza powstawanie pomyłek na jakimkolwiek etapie procedury in vitro.

Jakie badania należy zrobić przed zapłodnieniem IVF

Najważniejszym czynnikiem, który wpływa na skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego, jest jakość komórek rozrodczych oraz ogólny stan zdrowia pacjentów. Z tego względu przed przystąpieniem do procedury in vitro, wykonywane są szczegółowe badania, które następnie są weryfikowane przez lekarza, kwalifikującego parę do zapłodnienia IVF. Wstępne badania obejmują ocenę stężenia hormonów, m.in. AMH, FSH, LH, TSH i prolaktyny, a także cytologię. Na tym etapie pobierane jest również nasienie do badań, które poddawane jest rozszerzonej analizie. Pozwala ona na określenie parametrów nasienia oraz wykrycie nieprawidłowości w funkcjonowaniu lub budowie plemników. Pozwala to na dostosowanie przebiegu dalszego postępowania.

Bardziej szczegółowe testy przeprowadzane są przed pobraniem oocytów z pęcherzyków jajnikowych. W przypadku kobiet są to:

• oznaczenie grupy krwi RhD, antygeny układu ABO
• cytologia
• biocenoza pochwy (ocena stopnia czystości pochwy)
• wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku Chlamydia Trachomatis
• przeciwciała anty-HIV 1,2
• przeciwciała anty-HBc
• przeciwciała anty-HCV
• przeciwciała anty-HBs
• VDRL (test przesiewowy w kierunku kiły)
• antygen HBs
• przeciwciała przeciwko różyczce (IgG i IgM)
• przeciwciała przeciwko toksoplazmozie (IgG i IgM)
• przeciwciała przeciwko cytomegalii (IgG i IgM)

Dodatkowo wymagane są badania niezbędne do znieczulenia ogólnego. Ze względu na to, że są one ważne tylko w jednym cyklu, należy je wykonać po wyznaczeniu daty punkcji. Wymagane są: morfologia krwi, poziom glukozy na czczo, sód, potas, badanie ogólne moczu, ALAT, ASPAT, APTT oraz INR (krzepliwość krwi).

Mężczyźni powinni wykonać następujące badania:

• grupa krwi RhD, antygen układu ABO
• przeciwciała anty-HIV 1,2
• przeciwciała anty-HBc
• przeciwciała anty-HCV
• przeciwc
  iała anty-HBs
• przeciwciała przeciwko cytomegalii (IgG i IgM)
• antygen HBs
• VDRL

Możliwe powikłania po zapłodnieniu IVF

Zapłodnienie in vitro nie jest wolne od powikłań. Stosowanie kuracji hormonalnej podczas stymulacji może prowadzić do rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników. Z tego względu dobór rodzaju oraz dawki leków jest dobierany indywidualnie dla każdej pacjentki, na podstawie jej wyników badań. Niezwykle ważna jest również stała kontrola stężenia hormonów. W przypadku niektórych kobiet mogą pojawiać się nudności, bóle brzucha, a także bóle i zawroty głowy. W trakcie, a także po zabiegu punkcji może pojawić się również krwawienie wewnątrz pochwy lub do jamy otrzewnej. Możliwe jest również wystąpienie zakażenia. Wszelkie niepokojące objawy warto za każdym razem zgłaszać lekarzowi prowadzącemu.

Co wpływa na wyższą skuteczność in vitro?

Wielu pacjentów pyta o szanse powodzenia w przypadku przeprowadzenia procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Niestety, nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, gdyż wiele czynników wpływa na skuteczność in vitro. Można wyróżnić jednak kilka czynników, które mają największe znaczenie. Są to:

• Wiek kobiety i rezerwa jajnikowa – każda kobieta rodzi się z określoną rezerwą jajnikową. Komórki jajowe, jak wszystkie komórki ciała ulegają procesowi starzenia. Są również sukcesywnie uwalniane podczas comiesięcznej owulacji. Dlatego z wiekiem spada liczba oraz jakość oocytów.
• Parametry nasienia – im mniejsza liczba ruchliwych plemników o prawidłowej budowie, tym niższe szanse na zapłodnienie. Jakość męskiego materiału genetycznego można sprawdzić, wykonując rozszerzone badanie nasienia.
• Budowa narządów rodnych – wady anatomiczne, brak jednego jądra u mężczyzny, a także brak lub niedrożność jajowodu u kobiety mogą znacznie utrudniać zajście w ciążę. Szanse na zapłodnienie wzrastają, gdy budowa narządów rodnych jest prawidłowa i nie występują w nich guzy, zrosty, mięśniaki ani stany zapalne.
• Schorzenia powodujące niepłodność oraz inne choroby towarzyszące niepłodności – niektóre schorzenia, takie jak kobieca endometrioza lub żylaki powrózka nasiennego u mężczyzn mogą skutkować niepłodnością. Szansę na ciążę zmniejszają również inne problemy zdrowotne: niektóre choroby zakaźne, autoimmunologiczne, a także cukrzyca i czynniki genetyczne.
• Wskaźnik Body Mass Index (BMI) oraz styl życia – zarówno niedowaga, jak i nadwaga oraz otyłość znacznie ograniczają płodność. Prawidłowy wskaźnik BMI powinien oscylować między 18,5 a 24,99. Równie istotna jest sama dieta oraz aktywność fizyczna, które mają wpływ na jakość komórek rozrodczych u obojga partnerów.
• Palenie papierosów – tytoniowy dym zawiera wiele toksycznych substancji, które mogą obniżać jakość nasienia oraz szanse na zajście w ciążę. Niektóre badania wykazują, że kobiety palące w stosunku do niepalących mają o połowę mniejsze szanse na zapłodnienie.
• Stan psychiczny – niekiedy niepłodność jest skutkiem silnego stresu, depresji lub blokady psychicznej. Zły stan psychiczny ma wpływ na implantację zarodka, może również utrudniać utrzymanie ciąży. Z tego względu na równi ze zdrowiem fizycznym warto zadbać o swoje samopoczucie psychiczne.

Zapłodnienie in vitro – cena

Całkowita cena przeprowadzenia procedury in vitro zależy od wybranej metody oraz wielu dodatkowych czynników, dlatego może się ona różnić. Koszt zapłodnienia pozaustrojowego obejmuje pobranie oocytów, preparatykę nasienia, zapłodnienie komórki w warunkach laboratoryjnych oraz hodowlę zarodków. Orientacyjnie ceny w Klinice Płodności Zięba wahają się od 3500 złotych za zapłodnienie in vitro metodą klasyczną do 4800 złotych w przypadku procedury metodą IMSI i PICSI. Dodatkowe opłaty przedstawia cennik, zamieszczony na naszej stronie internetowej.

Nieudana procedura zapłodnienia – co dalej?

Tak, jak w cyklu naturalnym nie każde zbliżenie w dni płodne kończy się zapłodnieniem, tak nie każda procedura in vitro kończy się sukcesem. Dlatego pierwsza próba zapłodnienia in vitro często jest traktowana diagnostycznie. W trakcie jej przeprowadzania lekarz może odkryć przyczyny niepłodności, których nie można wykryć na etapie wcześniejszych badań oraz dobrać na przyszłość skuteczniejsze leczenie. Pierwsza próba pokazuje, jak organizm kobiety reaguje na stymulację hormonalną. Lekarz może zaobserwować wzrost pęcherzyków jajnikowych, określić ich ilość oraz jakość endometrium. Embriolodzy mają okazję sprawdzić jakość pozyskanych oocytów oraz zaobserwować rozwój dobowy zarodków. Również nieudana implantacja zarodka może być informacją zwrotną o problemach z błoną śluzową macicy, która nie zapewnia zarodkowi odpowiednich warunków rozwoju.
Nie ma limitu procedur zapłodnienia in vitro, dlatego nie można jednoznacznie wskazać, po ilu próbach należy zrezygnować. Są jednak określone warunki, których należy przestrzegać, by nie zaszkodzić pacjentce oraz zadbać o jej bezpieczeństwo:

• w przypadku wystąpienia zespołu hiperstymulacji należy odstąpić od transferu w danym cyklu.
• między kolejnymi transferami powinna być zachowana przerwa co najmniej jednego cyklu w celu regeneracji endometrium.
• kolejne stymulacje w celu pozyskania oocytów możliwe są po co najmniej trzymiesięcznej przerwie.
• w przypadku niepłodności o podłożu immunologicznym przerwa powinna być wydłużona nawet do kilku miesięcy z powodu leczenia.
• zły stan psychiczny pacjentki oznacza, że należy odstąpić od kolejnych procedur zapłodnienia pozaustrojowego na czas regeneracji zdrowia.

Każde przeprowadzenie procedury zapłodnienia pozaustrojowego może pozwolić na opracowanie skuteczniejszego planu działania, zbudowanego na podstawie przyczyn niepłodności. Nie jest traktowane jako porażka, ale element procesu, którego celem jest doprowadzenie pary do upragnionego rodzicielstwa. W Klinice Płodności Zięba kładziemy duży nacisk na wyjaśnienie tych kwestii naszym pacjentom. W trakcie leczenia dbamy o ich bezpieczeństwo oraz komfort psychiczny, co może mieć pozytywny wpływ na zdrowie i poprawę płodności.

Skontaktuj się z Kliniką Leczenia Niepłodności w Katowicach